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年式（初年度登録）(必須)

原動機の型式(必須)

過給器の有無過給器有り過給器無し

同乗者がいる場合、以下も記入してください。

同乗者名　　

フリガナ　　

同乗者の郵便番号

同乗者のご住所

同乗者の電話番号

同乗者のメールアドレス

団体宿泊申込み
有り無し
有りの場合、団体（チーム）名

同行者 練習有/宿泊有 ￥10,000同行者 練習無/宿泊有 ￥9,000同行者 練習無/宿泊無 ￥1,000
同行者数

スポーツ安全保険の申込書を添付

BRIG割引用販売証明書を添付

団体宿泊申込書を添付

振込金額 同行者が複数名の場合は金額が異なるのでその他記入欄にてお知らせ下さい。

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